26.03.2018. u hotelu “I” u Zagrebu održano je  predavanje “Novosti u multiploj sklerozi” koje je održala dr.sc. Tereza Gabelić, iz KBC-a Zagreba, a u organizaciji Saveza društava multiple skleroze Hrvatske.

Na edukaciji su sudjelovali predsjednici i članovi društava multiple skleroze iz cijele Hrvatske, a među njima i naša Iva Kapitan, kao delegat iz našeg Društva.

Edukacija je započela sa činjenicama o multipli sklerozi. Kod epidemiologije multiple skleroze jedan od rizika je i genetika. Kao faktor rizika je i pušenje, a studija koja je provedena pokazala je kako je najveći broj oboljelih rođen u svibnju, jer su tada majke bile manje izložene suncu. U rujnu i listopadu, su najveće koncentracije sunca, a najmanje oboljelih rođeno je u studenome.

Za propisivanje protokola Vitamina D uzima se 4000 jedinica dnevno no ne postoji službeni protokol. Kao rizik za multiplu također je tu i Epstein barr virus osobito u vrijeme puberteta, a ne možemo isključiti ni prekomjernu težinu.

Kod kliničkih fenotipa multiple skleroze najčešći je relapsno remitirajući kod 85% osoba u dobi od 20 do 40 godina. Ponekad se događa da su simptomi atipični pa je potrebno usporiti dijagnozu, a to dovodi do nepovratnih oštećenja. Do nepovratnih oštećenja dovode i sadašnji kriteriji za liječenje multiple skleroze, o kojima Savez i njegove udruge članice apelira već gotovo godinu dana kroz kampanju “Je li liječenje MS-a i dalje lutrija?”. Nadamo se da će 2018. godina biti godina ukidanja dosadašnjih ktierija za liječenje multiple skleroze.

2017. godine izrađeni su novi McDonaldovi kriteriji za liječenje multiple skleroze, a publicirani su prije dva mjeseca. Prema njima liječenje se pripisuje pacijentima koji imamu lezije te pozitivan likvor, što u konačnici dovodi do bržeg dijagnosticiranja multiple skleroze.

Od primarno progresivnog oblika multiple skleroze boluje od 10 do 15% bolesnika, te je takav oblik MS-a puno teži od relapsno remitirajućeg. Primarno progresivna multipla skleroza je progresivna od početka, bez relapsa. Kod ovog oblika nema spolne predominacije a javlja se u dobi od 30-50 godina. Bolesnici imaju više lezija u kralježničkoj moždini, a manje upalnih lezija te se pokazuje prisutnost oligoklonskih traka u likvoru.

Kod liječenja MS-a i dalje se nažalost koriste sadašnja tri diksriminirajuća kriterija u liječenju multiple skleroze, pa se za propisivanje lijekova iz 1.linije podrazumijevanje nepostojanje neuroloških ispada, a EDSS ne prelazi vrijednost 4. Za 2. liniju liječenja EDSS ne smije prelaziti vrijednost 6 te treba postojati minimalna onesposobljenost (štap ili štake u jednoj ruci). 1. i 2. linija je proizvoljna jreacija Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo i ovakvi kriteriji postoje samo u Hrvatskoj. Za primjer, u Sloveniji se pacijenti počinju liječiti u fazi CIS-a.

Pod relaps se smatra „epizoda neuroloških simptoma koji su se dogodili najmanje 30 dana nakon prethodne epizode, traju najmanje 24 sata, u odsustvu infekcije ili povišene temperature”.

Kriteriji početak I.linije liječenja

• početak bolesti u dobi do 55 godina
• EDSS ≤ 4
• trajanje bolesti najmanje 1 godinu prije početka liječenja
• najmanje 2 liječena relapsa u 2 godine prije početka liječenja
• definitivna dijagnoza relapsno-remitirajuće multiple
  skleroze
• odsutnost trudnoće
• odsutnost psihičkih poremećaja (odnosi se na lijek interferon beta)

Kriteriji za početak liječenja alemtuzumabom (II. linija)

• bolest aktivna unatoč liječenju jednim od lijekova: interferon beta, glatiramer acetat, teriflunomid, dimetil fumarat (bolest je aktivna i ispunjeni su kriteriji za prekid terapije s prethodno pobrojanim lijekovima):
• progresija praćena relapsima uz povećanje ≥1 EDSS bod tijekom 12
  mjeseci
• progresija bez relapsa uz povećanje ≥1 EDSS bod tijekom 6 mjeseci
• tri relapsa tijekom 12 mjeseci
• EDSS<=6.0
• odsutnost trudnoće

Kriteriji prekid I. linije

• progresija praćena relapsima uz povećanje ≥1 EDSS bod tijekom 12 mjeseci
• progresija bez relapsa uz povećanje ≥1 EDSS bod tijekom 6 mjeseci
• tri relapsa tijekom 12 mjeseci
• teška depresija (odnosi se na lijek interferon beta)
• trudnoća
• alergijska reakcija na lijek

Kriteriji za početak liječenja alemtuzumabom (II. linija)

• bolest aktivna unatoč liječenju jednim od lijekova: interferon beta, glatiramer acetat, teriflunomid, dimetil fumarat (bolest je aktivna i ispunjeni su kriteriji za prekid terapije s prethodno pobrojanim lijekovima):
• progresija praćena relapsima uz povećanje ≥1 EDSS bod tijekom 12
  mjeseci
• progresija bez relapsa uz povećanje ≥1 EDSS bod tijekom 6 mjeseci
• tri relapsa tijekom 12 mjeseci
• EDSS<=6.0
• odsutnost trudnoće

Kriteriji za početak liječenja natalizumabom i fingolimodom (II. linija)

• bolest aktivna unatoč liječenju jednim od lijekova: interferon beta, glatiramer acetat, teriflunomid, dimetil fumarat (bolest je aktivna i ispunjeni su kriteriji za prekid terapije s prethodno pobrojanim lijekovima):
• progresija praćena relapsima uz povećanje ≥1 EDSS bod tijekom 12 mjeseci
• progresija bez relapsa uz povećanje ≥1 EDSS bod tijekom 6 mjeseci
• tri relapsa tijekom 12 mjeseci
• EDSS<=6.0
• bolest je aktivna usprkos provedenoj prethodnoj terapiji uz
• a. >4 nove T2 lezije na MR-u nakon godinu dana liječenja ili
• b. >=2 relapsa
• odsutnost trudnoće

Alemtuzumab u I.liniji liječenja

• bolesnici s teškom, visokoaktivnom RRMS
  – definiranom s 2 ili više onesposobljavajućih relapsa u 1 godini
• onesposobljavajući relaps definira se kao porast za ≥ 2 EDSS boda u relapsu

Sve studije do sada pokazuju da je odgođeno liječenje – najskuplje liječenje, a to nam pokazuje i izračun troškova za Njemačku, gdje liječenje lijekovima košta 31000 Eura, dok ne liječenje, a kada uzmemo u obzir indirektne troškove kao što su mirovina ili bolovanje, košta gotovo duplo više, u ovom slučaju 61000 Eura.

Prirodni tijek bolesti

• neliječena RRMS – 50–60% SPMS kroz 15-20 godina
• prosječno nakon 14 godina nemogućnost hodanja 100 metara bez pomoći
• MS najčešći uzrok upotrebe kolica u bolesnika 18–64 godina

OKRELIZUMAB – NOVI LIJEK ZA PRIMARNO PROGRESIVNU MULTIPLU SKLEROZU

OCREVUS je indiciran za liječenje odraslih bolesnika s ranom primarno progresivnom multiplom sklerozom (PPMS) u smislu trajanja bolesti i razine onesposobljenosti te sa značajkama karakterističnima za upalnu aktivnost vidljivima u pretragama oslikavanja.

To je prvi i jedini odobreni lijek za liječenje PPMS.

OCREVUS je indiciran za liječenje odraslih bolesnika s relapsirajućim oblicima multiple skleroze (RMS) koji imaju aktivnu bolest definiranu kliničkim značajkama ili značajkama
vidljivima u pretragama oslikavanja.

Ovaj lijek bi trebao doći na listu lijekova HZZO-a tijekom 2018. godine, a studija je pokazala smanjenje lezija na magnetskoj rezonanci, te poboljšanje nakon 24 tjedna uzimanja lijeka. Također poboljšana je razina hoda kao i smanjen volumen lezija.

Klinički ishodi

• pozitivan ishod nakon 12-tjedna na pogoršanje onesposobljenosti
• pozitivan ishod nakon 24-tjedna na pogoršanje onesposobljenosti
• pozitivan ishod na brzinu hoda

MRI ishodi:

• smanjen volumen T2 lezija
• smanjen gubitak volumena mozga

Sigurnost primjene u odnosu na placebo

Najčešće nuspojave

• reakcije na infuziju, infekcije gornjih dišnih puteva, smanjenje broja neutrofila
• većina nuspojava blage i umjerene
• udio bolesnika s ozbiljnim nuspojavama i ozbiljnim infekcijama sličan udjelu istih kod
  bolesnika na placebu

Sigurnost primjene u odnosu na interferon beta-1a

Najčešće nuspojave

• reakcije na infuziju, infekcije gornjih dišnih puteva, smanjenje broja neutrofila
• većina nuspojava blage i umjerene
• udio bolesnika s ozbiljnim nuspojavama i ozbiljnim infekcijama sličan udjelu istih kod bolesnika na visokoj dozi interferona beta-1a

Doziranje Ocrelizumaba:

• okrelizumab u dozi 600 mg
• intravenska infuzija
• svaka 24 tjedna
• preporučljivo je provjeriti imunološki status bolesnika prije primjene (HIV, HBV, TBC)
• premedikacija
• Za ulazak u studiju uzima se kriterij EDSS-a kod  RRMS do 5.5, a kod PPMS do 6.5.

Klinički bolnički centar Zagreb provodi program milosrdne primjene, pomoću koje su neki pacijenti koji zadovoljavaju kriterije dobili Ocrevus.

Ciljevi liječenja 21. stoljeće

• rani početak imunomodulacijske terapije
• promjena terapije u slučaju neučinkovitosti
• očuvanje zdravstvenog statusa
• radnog statusa